lunes, 10 de febrero de 2014

Avances médicos del siglo XXI: ¿sorprendentes o no tanto?






Cuando publiqué el post sobre el tratamiento exagerado de las “malas noticias sanitarias” por parte de algunos periodistas especializados, recibí muchos tuits que me pedían que hiciera lo mismo con las “buenas informaciones”, especialmente con las relacionadas con los nuevos avances farmacotecnológicos.
En realidad, los hallazgos de nuevos medicamentos o tecnologías innovadoras también suelen presentarse de forma algo desenfocada respecto a la realidad. Y aunque es comprensible, resulta innecesario. Se comprende porque tanto los periodistas de la salud como sus fuentes, nosotros, tenemos una tendencia natural a maximizar la realidad, hablando sólo de las ventajas,  sobre cualquier equipo o medicamento prometedor sin dejarle claro al lector que parte de la información es evidencia científica y que otra corresponde a promesas que, por muy loables que sean, solo son posibilidades futuras.
Divulgar con la exageración resulta innecesario. Se puede hacer buen periodismo de salud basándose rigurosamente en las fuentes científicas y hacerlo con un lenguaje sencillo, comprensible y optimista que aumente el interés del lector pero que le deje claro que parte de la información es ya una realidad y que parte son sólo posibilidades de un futuro más o menos cercano.
Sólo hay que acceder directamente a las publicaciones que avalan tal o cual avance y leerlas críticamente. Después todo depende de la habilidad del divulgador para transmitir, con frases simples, la compleja realidad de las investigaciones.


Tabaquismo
“La vacuna que acabará con el tabaquismo”
El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en el mundo.  La nicotina es la principal sustancia responsable de la adicción al tabaco. La adicción psicológica  a la nicotina produce activación de los centros de placer del cerebro y es responsable de la abstinencia que sentimos al abandonar el hábito. Si se pudiera bloquear la acción de la nicotina en el cerebro, fumar dejaría de producir placer. Éste  es el fundamento de una vacuna consistente en agregar moléculas de nicotina a bacterias o virus inactivados. De este modo, el organismo lucha contra la invasión de esas bacterias o virus generando anticuerpos que «secuestran» la nicotina adictiva de la sangre. Al evitar que las moléculas lleguen al cerebro, los fumadores no tienen sensación de placer al ingerir la nicotina. Sería como si se fumase un cigarrillo de vapor, dado que el fumador no sentiría nada.
El estudio más importante sobre la vacuna se realizó en la Universidad de Lausana (Suiza)[1] e incluyó 341 fumadores que recibieron cinco dosis por vía intramuscular y consejos para dejar de fumar. A los 6 meses de seguimiento el 56,6% de  los participantes tratados la vacuna seguían abstinentes mientras que solamente el 31,3% de los que recibieron placebo continuaban sin fumar. Por tanto, la vacuna ayudó a dejar de fumar a un 25,3% más de personas. Es decir, uno de cada cuatro fumadores podría dejar de fumar si se vacunase.
A partir de estos datos deberíamos decir reformular el titular:
“La vacuna que ayudará a dejar el tabaco a uno de cada cuatro fumadores”.
Está previsto que se apruebe en EEUU para finales de 2012 y que llegue a nuestro país a principios de 2013.
Para los que se pregunten si el coste de la vacuna será elevado, debemos confirmar que sí, pero quizás no sea superior a los 900 euros que cada año paga de promedio por su tabaco un fumador.

Cirugía    
“Da Vinci: El robot que opera solo”
El robot quirúrgico Da Vinci es un ordenador que controla  una plataforma provista de brazos articulados. Se ha empleado con éxito desigual tanto para la cirugía abierta tradicional como para la laparoscópica. Permite a cirujanos, previamente muy entrenados con el equipo, realizar intervenciones complejas y delicadas mediante pequeñas incisiones con gran precisión.
Aunque el término que se aplica para referirse a esta tecnología es el de "cirugía robótica", estrictamente no se trata de un robot ya que  no puede actuar de forma autónoma. Lo que hace DaVinci es replicar, a escala y de forma precisa,  los movimientos que el cirujano hace en la consola de control.
Entre las experiencias publicadas con esta tecnología destaca un estudio chino[2] que analizó los errores del ordenador Da Vinci llegando a la conclusión de que aparecen sólo en el 3,5% de las intervenciones y tienen poca trascendencia para el paciente.
Sin embargo, existen otras evidencias que obligan a ser prudentes sobre su utilidad y coste. Da Vinci necesita que los cirujanos inviertan muchas horas de aprendizaje y su coste es tan elevado –más de 1,5 millones de euros- que difícilmente se justifica su empleo generalizado[3].
Teniendo en cuenta esta información contrastada, el titular debería decir:
“Da Vinci: Teleasistencia para la cirugía precisa y mínimamente invasiva en casos muy complejos”.


Nanomedicina
“Los nanorobots están a punto de curar el cáncer”
Se trata de una de las vertientes más prometedoras dentro de los potenciales nuevos avances tecnológicos en la medicina. Podríamos aventurar una definición situándola como la rama de la nanotecnología que permitiría la posibilidad de curar enfermedades desde dentro del cuerpo y al nivel celular o molecular. Se considera que determinados campos pueden ser objeto de una autentica revolución, especialmente la monitorización, reparación de tejidos, control de la evolución de las enfermedades, defensa y mejora de los sistema biológicos humanos, diagnóstico, tratamiento y prevención, alivio del dolor, prevención de la salud o administración de medicamentos a las células. Pero todo ésto son, por ahora, especulaciones sobre el futuro.
Quizás constituirían nuevos avances tecnológicos en la medicina que la posicionarían en una nueva era científica y asistencial, pero la única evidencia actual es la de un equipo de científicos[4] que han creado un artilugio compuesto de dos fragmentos manipulables de ADN que puede realizar pequeños movimientos mecánicos. De momento, las órdenes que se les pueden dar a este primer “nanorobot” son relativamente sencillas y consisten en ordenar que realicen pequeños desplazamientos de entre 20 y 60 nanómetros (milmillonésima parte de un metro).
No parece mucho, ¿verdad?, pero aunque no sirva para curar el cáncer es una puerta optimista al futuro[5]. Y dentro de dos o tres décadas quizás sean mucho más.
Pero mejor será precisar más el titular:
“El primer nanorobot es capaz de moverse siguiendo órdenes”


Alopecia
“A las puertas de vencer a la calvicie”
La calvicie es irremediable cuando los folículos capilares se pierden como ocurre en la forma más común, la hereditaria (alopecia androgénica). 
Sin embargo, un nuevo estudio basado en células madre y elaborado por investigadores de la Universidad de la Ciencia de Tokio abre la esperanza a aquellas personas afectadas, que como yo, nos vemos afectados  por este problema.
Claro que se trata únicamente de indicios experimentales, de estudios con animales que se denominan de fase preclínica. 
El citado experimento logró devolver el pelo a un grupo de ratones adultos que nunca habían tenido pelaje sobre su piel[6]. La técnica, basada en células madre, permitió a los científicos devolver los bigotes y algunos mechones a estos animales.
A  este avance debemos sumarle otro publicado por la Universidad de Pennsylvania que explicaba el hallazgo de una proteína clave en la lucha contra la alopecia androgénica, la PGD2 que inhibe el crecimiento del cabello[7].
Sumando estos dos ensayos clínicos, podemos tener una doble esperanza. Pero por ahora habrá que esperar de 8 a 10 años para descubrir tratamientos realmente efectivos en humanos.
Para ajustar las expectativas del lector sin dejar de mostrar un lenguaje optimista deberíamos reformular el titular:
“Primeros indicios de regeneración de folículos capilares en la alopecia androgénica”

Insomnio
“El gorro del sueño que cura el insomnio”
Cuando dormimos, la temperatura del cuerpo disminuye. Estudios previos habían demostrado que las personas con insomnio presentan un aumento de la temperatura y  del metabolismo en varias regiones del cerebro cuando apoyan la cabeza en la almohada.  Científicos norteamericanos descubrieron que una forma de reducir este exceso de actividad metabólica en esa región del cerebro es enfriando la cabeza. Para tal fin, diseñaron un gorro especial que refresca el cerebro, concretamente la corteza frontal.
No obstante, los estudios realizados sobre este sorprendente sombrero son aún pocos e incluyen únicamente unas decenas de pacientes. El más importante que fue publicado en la revista Journal of Clinical Sleep Medicine[8]. Los 12 pacientes insomnes consiguieron conciliar el sueño en menos de  13 minutos y se mantuvieron dormidos durante el 89% del tiempo de estudio. Los voluntarios sin gorro ni antecedentes de insomnio tardaron 16 minutos en alcanzar el sueño y lo mantuvieron el 89% del tiempo.
¿Prometedor?, sí, pero hacen falta más investigaciones en más pacientes para confirmar su utilidad y descartar que puedan aparecer efectos secundarios.
En todo caso, mejor sería cambiar el título:
“Un gorro para dormir refrigerado podría ayudar en el futuro a superar el insomnio”


Referencias


[1] Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. Department of Internal Medicine, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland
[2] Chen, C.-C., Ou, Y.-C., Yang, C.-K., Chiu, K.-Y., Wang, S.-S., Su, C.-K., Ho, H.-C., Cheng, C.-L., Chen, C.-S., Lee, J.-R. and Chen, W.-M. (2012), Malfunction of the da Vinci robotic system in urology. International Journal of Urology. doi: 10.1111/j.1442-2042.2012.03010.x
[3] Mohr F et al. Computer-enhanced “robotic” cardiac surgery: Experience in 148 patients. J Thor cardiov Surg. 2001; 121: 842–853
[4] Cavalcanti A., Freitas Jr. R.A., “Nanorobotics Control Design: A Collective Behavior Approach for Medicine”, IEEE Transactions on Nanobioscience, Vol. 4, no. 2, pp. 133-140, June 2005.
[5] Wieland III C.F., “Is the US Nanotechnology Investment Paying Off?”, Small Times Magazine,
4(1):IP1-IP3, Jan./Feb. 2004
[6] Toyoshima, K.-e. et al. Fully functional hair follicle regeneration through the rearrangement of stem cells and their niches. Nat. Commun.
[7] L. A. Garza, Y. Liu, Z. Yang, B. Alagesan, J. A. Lawson, S. M. Norberg, D. E. Loy, T. Zhao, H. B. Blatt, D. C. Stanton, L. Carrasco, G. Ahluwalia, S. M. Fischer, G. A. FitzGerald, G. Cotsarelis, Prostaglandin D2 Inhibits Hair Growth and Is Elevated in Bald Scalp of Men with Androgenetic Alopecia. Sci. Transl. Med. 4, 126ra34 (2012).
[8] Nofzinger N, Buysse D. Cooling the brain during sleep may be a natural and effective treatment for insomnia Scientific American Mind 22, 11 (2011)
Published online: 25 October 2011 | doi:10.1038/scientificamericanmind1111-11a

viernes, 20 de septiembre de 2013

La mHealth y la mejora de la atención sanitaria en tiempos de crisis. Un análisis desde la evidencia científica



Los recortes en Sanidad (cinco mil millones de euros en los últimos dos años)  hacen inviable el actual modelo de asistencia primaria pública basada en repetidas visitas a la consulta médica. En España con 6 consultas/habitante/año (media de la OCDE 6,6), esta actividad asistencial clave genera un coste anual cercano a los 17 mil millones de euros.
Para racionalizar ese tipo de gasto sanitario se ha propuesto diversas estrategias. Algunas de ellas han sido propuestas por nuestro gobierno como el  instaurar el copago de la visita médica. Craso error; este tipo de soluciones no han funcionado nunca ni siquiera en países altas tasas de copago como Alemania que sigue teniendo más de 8,2 visitas por habitante y año.
¿Cómo disminuir los 17.000 millones de euros mejorando la calidad de la atención primaria?

Las soluciones se basan en dos elementos: las consultas sustituibles y las TIC.

 
Visitas al médico sin valor clínico
 
Ninguna tecnología puede sustituir a la anamnesis ni la exploración física que realiza el médico de familia en la consulta. Pero debe tenerse en cuenta que el 42% de las visitas ambulatorias  que se programan no tienen valor clínico sino carácter  burocrático (recetas, peticiones, programaciones)  o de control de crónicos para las que, desde un enfoque más inteligente, existen alternativas tecnológicas mucho más eficientes. Aún asumiendo que una parte de la población de pacientes carece de habilidades para acceder a los ordenadores, los tablets  o a los teléfonos inteligentes, un 20% de estas visitas espúreas podrían ser sustituidas por webs 2.0, correos electrónicos, WathsApp, apps u otras herramientas propias de la mHealth. El ahorro posible alcanzaría 3.400 millones de euros que requeriría una inversión veinte veces menor.

 

La mHealth: una realidad en alza
 
La tecnología nos ofrece magníficas oportunidades de mejorar la calidad de la asistencia a un menor coste. Los dispositivos móviles (smartphones y tablets) que han supuesto una autentica revolución tecnológica con gran penetración en el mercado y han sido muy bien aceptados por muchos ciudadanos, facilitan la posibilidad de acceder a internet para acceder a la información o comunicarse con los profesionales sanitarios con independencia de la ubicación geográfica. La utilización de estos dispositivos para mejorar la salud constituye una parte de la eHealth que se denomina mobile Health o mHealth. La mHealth no constituye una disrupción con otras herramientas como la salud 2.0, la telemedicina, los portales de salud, sino, por el contrario, es una opción tecnológica más para implementarlas.

 

Las apps para mejorar la salud

Una de las herramientas que han demostrado ya su capacidad para mejorar la relación entre pacientes y profesionales son las apps.
Una app es una aplicación de software que se instala en dispositivos móviles o tablets para ayudar al usuario en una labor concreta, ya sea de carácter profesional o de ocio y entretenimiento[i].En la Appstore de Apple España existen 7.334 programas bajo la etiqueta de salud que pueden usarse en el iPhone y en el iPad mientras que el Google Play ofrece 1.210 aplicaciones de este tipo para Android.
Entre el 70 y el 80% de estas aplicaciones tienen como objetivo el consumidor final. El 60% de las descargas de apps en salud son relativas a la pérdida de peso y al ejercicio[ii]: el 16,2% son aplicaciones de cardio/running, el 14,1% de dieta, el 10,46% de stress/relax, el 8,1% de entrenamiento muscular, el 7,1% relacionadas con la salud de la mujer, el 5,4% salud mental, el 5,3% condiciones crónicas, el 4,9% cálculo del estado de salud, el 1,7% adherencia a tratamientos, y en porcentajes menores apps para dejar de fumar, sueño, historia clínica electrónica, etc.  En cuanto a los profesionales, las encuestas revelan que un 63% emplea apps para consultar la historia clínica electrónica, un 56% para consultar informes de laboratorios, un 46% para acceder a datos de imagen médica y un 34% para acceder a bases de datos sobre medicamentos[iii].

Algunas aseguradoras privadas (ASC, DKV, Sanitas, MAPFRE...) ofrecen ya aplicaciones móviles desde las cuales se puede pedir cita, consultar el cuadro médico o realizar gestiones administrativas. En cuanto al sistema público, Osakidetza (servicio de salud vasco) ya distribuye de manera gratuita una app con la que se puede pedir cita, acceder a la carpeta personal de salud, al consejo sanitario y a información sobre paciente activo y el Hospital de Sant Joan de Déu dispone de una aplicación para atender a los adolescentes diabéticos.

Pero esto es solo el comienzo. En el futuro estas herramientas podrían mejorar la calidad del acto más importante: la toma de decisiones compartidas” (TDC).

 
Shared decision-making o toma de decisiones compartidas
El concepto de “toma de decisiones compartidas” (TDC) surge en contextos donde pacientes y profesionales sanitarios han de tomar decisiones sobre pruebas diagnósticas o tratamientos en los que no se dispone de una única o “mejor” opción. Para facilitar la TDC se han diseñado las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones, definidas como intervenciones que permiten apoyar a las personas para tomar decisiones entre varias opciones diagnósticas o terapéuticas, proporcionando información acerca de las opciones y resultados esperados sobre el estado de salud de una persona[iv]. El uso de las apps con este fin produce un aumento del conocimiento de los pacientes en relación con su condición de salud, disminuye el conflicto decisional, reduce la proporción de personas pasivas en el proceso de toma de decisiones y disminuye el número de personas que permanecen indecisas[v].

Existe suficiente evidencia científica para apoyar su utilización[vi].  Un estudio que los pacientes con asma que recibieron una intervención de mensajes de texto experimentaron mejoría en peak flow del 20% así como la disminución de la  tos, los síntomas nocturnos y la mejora de la calidad del sueño y la actividad máxima tolerada[vii]. Otro trabajo demostró que pacientes con diabetes que recibían información en su smartphone para mejorar la auto-eficacia para la el control de su enfermedad. Un tercer estudio mostró un aumento en las tasas de cumplimiento terapéutico de los pacientes hipertensos en el grupo de intervención (DM 8,90 , IC95 %= 0,18 a 17,6) en comparación con el grupo control[viii]. Otros estudios apoyan experimentalmente la utilidad de estas herramientas como el de Hebden et al que observó una reducción del 105 en los pacientes obesos que se comunicaban con los profesionales con apps[ix].

 

Futuro
 
En un mercado que crece a un ritmo anual del 800%, las posibilidades de futuro son inmensas. En España hay 44 millones de líneas de móviles de las cuales el 55% corresponden a smartphones. La pregunta es inevitable: ¿Cuándo podremos interactuar con los profesionales sanitarios y gestionar nuestra propia salud a través de internet? [x]
Ahí radica el potencial de la mHealth, en su posicionamiento en un momento y marco que parecen idóneos para la irrupción de los servicios de salud soportados por TIC[xi].

Si al ahorro que comportarían le sumamos la facilitación de la relación profesional paciente, cualquiera se pregunta: ¿a qué esperan nuestros políticos para impulsar la difusión de la mHealth en nuestro país?


Referencias

[i] Paschou M, Sakkopoulos E, Tsakalidis A. easyHealthApps: e-Health Apps Dynamic Generation for Smartphones & Tablets. J Med Syst. 2013 Jun;37(3):9951
[ii] Gay V, Leijdekkers P. Personalised mobile health and fitness apps: lessons learned from myFitnessCompanion. Stud Health Technol Inform. 2012;177:248-53.
 
[iii] Zwarenstein M, Goldman J, Reeves S. Interprofessional collaboration: effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):
 
[iv] oylewright M, Montori V, Ting HH. Patient-centered shared decision-making: a  public imperative. Am J Med. 2012 Jun;125(6):545-7. doi:10.1016/j.amjmed.2011.12.007. Epub 2012 Apr 4. PubMed PMID: 22483059.
 
[v] Lenz M, Buhse S, Kasper J, Kupfer R, Richter T, Mühlhauser I. Decision aids for patients. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jun;109(22-23):401-8
 
[vi] de Jongh T, Gurol-Urganci I, Vodopivec-Jamsek V, Car J, Atun R.Mobile phone messaging for facilitating self-management of long-term illnesses. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD007459.
 
[vii] Kumar S, Nilsen WJ, Abernethy A, Atienza A, Patrick K, Pavel M, Riley WT, Shar, A, Spring B, Spruijt-Metz D, Hedeker D, Honavar V, Kravitz R, Lefebvre RC, Mohr DC, Murphy SA, Quinn C, Shusterman V, Swendeman D. Mobile health technology evaluation: the mHealth evidence workshop. Am J Prev Med. 2013 Aug;45(2):228-36.
 
[viii] Alldred DP, Raynor DK, Hughes C, Barber N, Chen TF, Spoor P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2013
[ix]Hebden L, Cook A, van der Ploeg HP, King L, Bauman A, Allman-Farinelli M. A mobile health intervention for weight management among young adults: a pilot
randomised controlled trial.
 
[x] Fiordelli M, Diviani N, Schulz PJ. Mapping mHealth research: a decade of evolution. J Med Internet Res. 2013 May 21;15(5):e95.